Risikoassessments erleichtern die SIS-Dokumentation

SIS-Dokumentation und Risikoassessment

Allgemeines zur SIS

Die strukturierte Informationssammlung (SIS) ist ein Instrument zur Dokumentation in der Altenpflege, das in Deutschland im Rahmen des Pflegeversicherungsgesetzes (SGB XI) eingeführt wurde.

• Die SIS ist eine standardisierte Vorgehensweise zur Erfassung und Dokumentation von Informationen über den Pflegebedarf und die individuellen Bedürfnisse von Pflegebedürftigen. Ziel ist es, eine systematische und transparente Grundlage für die Feststellung des Pflegebedarfs zu schaffen und eine bedarfsgerechte Pflege zu gewährleisten.

Die SIS umfasst verschiedene Module, die die körperlichen, geistigen, psychischen und sozialen Aspekte der Pflegebedürftigkeit erfassen. Dazu gehören unter anderem Angaben zur Mobilität, Ernährung, Körperpflege, Ausscheidungen, Medikamenteneinnahme sowie zur Biografie und zu den Lebensgewohnheiten der Pflegebedürftigen.

• Die Informationen, die im Rahmen der SIS erhoben werden, bilden die Grundlage für die Feststellung des Pflegebedarfs und die Erstellung des individuellen Pflegeplans. Die Dokumentation erfolgt in der Regel elektronisch und ist für alle an der Pflege beteiligten Personen zugänglich.

Die strukturierte Informationssammlung ist somit ein wichtiges Instrument zur Qualitätssicherung in der Altenpflege und dient der Sicherstellung einer bedarfsgerechten und individuellen Pflege.

Ablauf von SIS und Risikoassement

• Bearbeitungszeit und Abschließen: Der SIS® – Bogen sollte für den Bewohner / Patienten möglichst nach 72 Stunden in der ersten Version vorliegen. Wörtliche Wiedergabe des Bewohners / PatientenWünsche, Äußerungen des Bewohners / Patienten sind möglichst wörtlich wiederzugeben. Schwierig wird es für die erfassende Pflegefachkraft, wenn offensichtlich unwahre Angaben gemacht werden (Z.B.: Ich bin nicht inkontinent“).
• Vereinbarungen mit dem Bewohner (auch demente Bewohner): Ziel ist eine aktive Mitwirkung des Bewohners bzw. Patienten, die man bereits aus dem Bereich der Behindertenhilfe lange kennt, deshalb Doku möglichst aus der Sicht des Betroffenen
• Die Risikomatrix/Risikoassessment: Ein Risiko ist zunächst nur dann als solches zu erfassen, wenn dies in einem Themenfeld erfasst und nicht kompensiert ist.
• Maßnahmenplanung: sind alle Informationen gesammelt, geht es an die Maßnahmenplanung
• Berichteblatt: Grundpflege, Behandlungspflege, Betreuung/Beschäftigung wird durchgeführt, kurz beschrieben und abgezeichnet
• Wiedervorlage / Evaluierung oder Rückkehr aus Krankenhaus: Es muss grundlegend geregelt sein, ob und wann der SIS® – Bogen zu überarbeiten ist – jegliche Regelhaftigkeit sollte vermieden werden. Die pflegefachlichen Einschätzungen als auch die abweichenden Berichte führen regelmäßig dazu, dass der SIS® – Bogen sinnvoller Weise keine regelmäßige Wiedervorlage erhält. Automatisch kann diese als Erinnerung nach einer Unterbrechung (u.a. Krankenhausaufenthalt) wichtig werden.

Risikoassessment bei SIS >>>

In der Pflege wird das Risikoassessment im Rahmen der strukturierten Informationssammlung (SIS) durchgeführt. Das Ziel des Risikoassessments ist es, potenzielle Risiken und Gefährdungen für die Pflegebedürftigen zu erkennen und geeignete Maßnahmen zu ergreifen, um diese Risiken zu minimieren. Dazu wird die Risikomatrix ausgefüllt und falls ein Risiko auftaucht, eine Checkliste genutzt.

• Im Rahmen der SIS werden verschiedene Aspekte der Pflegebedürftigkeit bewertet, wie beispielsweise Mobilität, Sturzgefährdung, Ernährung und Ausscheidung. Hierbei werden Fragen gestellt, die das individuelle Risikoprofil des Pflegebedürftigen ermitteln sollen. Anhand der Antworten können Risiken identifiziert werden, die eine erhöhte Gefahr für den Pflegebedürftigen darstellen.

Ein Beispiel für ein Risikoassessment im Rahmen der SIS ist die Bewertung der Sturzgefährdung. Hierbei werden Fragen zur Mobilität, zum Gleichgewichtssinn und zur Sturzgeschichte gestellt. Anhand der Antworten kann eine Einschätzung des individuellen Sturzrisikos vorgenommen werden. Wenn das Risiko als hoch eingestuft wird, können entsprechende Maßnahmen wie beispielsweise die Anbringung von Haltegriffen oder das Anpassen von Möbeln ergriffen werden, um das Sturzrisiko zu minimieren. Andere Risiken – außer Sturz – sind: Dekubitus, Inkontinenz, Schmerz und Ernährung

• Das Risikoassessment im Rahmen der SIS ist ein wichtiges Instrument, um die Sicherheit und das Wohlbefinden der Pflegebedürftigen zu gewährleisten. Es ermöglicht eine individuelle und bedarfsgerechte Pflege und trägt dazu bei, unerwünschte Ereignisse und Komplikationen zu vermeiden.

Die Entscheidung über die Risikoassessment, die zu nutzenden Checklisten trifft das Qualitätsmanagement einer Einrichtung

• Dekubitusrisiko – Norton-, Waterlow- und Braden-Skala sind die TOP 3 zur Erfassung des Dekubitusrisikos.
• Mangelernährung – MNA (Mini Nutritional Assessment), PEMU (pflegerische Erfassung von Mangelernährung und deren Ursachen)
• Schmerz – numerische Ratingscale (NRS), Brief Pain Inventory (BPI), BISAD (Beobachtungsinstrument für das. Schmerzassessment bei alten Menschen mit Demenz), BESD (Beurteilung von Schmerzen bei Demenz
• Harnkontinenz – Einschätzung der Selbstständigkeit wie beim Barthel-Index. Symptomfragebögen, Lebensqualitäts-Assessments sowie die klinische Untersuchung und die urodynamische Untersuchung beleuchten unterschiedliche Aspekte der Inkontinenz.
• Sturz und Mobilität – Barthel-Index und die Einschätzungsinstrumente lt. Expertenstandard zu Mobilität

Mehr gibt es im Seminar:

• Und es ist doch nicht so schwer, SIS-Dokumentation

Hinweis der Dozentin: Jeden Beitrag habe ich gemäß meiner Erfahrung und meines Wissens geschrieben. Seit 23 Jahren sehe ich in meinen Seminaren als Dozentin für Pflegeberufe jährlich >1500 Mitarbeiter. Für Stammkunden – teilweise über Jahre – arbeite ich an den Konzepten der Mitarbeiterentwicklung mit. Aus diesem Blickwinkel sind meine Beiträge entstanden und das Angebot meines Wissens. Manche Vereinfachung von Sachverhalten, auch kleinere Unschärfen gehen an die Kürze und leichte Verständlichkeit der Berichte. Ein Blick in meine Seminarausschreibungen geben mehr und genauere Informationen, mehr noch in den Seminaren selbst. Andere Berufsgruppen in der Bewohner- und Patientenversorgung mögen eine unterschiedliche Sichtweise haben, die ich schätze und auch gerne für beide Seiten bereichernd diskutiere. Schreiben Sie an info@horvath-pflege.com.

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