Gutes Schmerzmanagement und WHO-Stufenschema – wichtiges Wissen für Pflegekräfte

Im Juni 2020 wurde der Expertenstandard des DNQP „Schmerzmanagement in der Pflege“ entlassen und ist damit haftungsrechtlich relevant. Er steht für die Zusammenführung der früheren Expertenstandards für ein Schmerzmanagement bei akuten und bei chronischen Schmerzen.

Durch das Kalenderjahr bestellen unterschiedliche Kunden bei mir das Training, die Betreuung der Mitarbeiter zum Thema Schmerzmanagement.

Im Seminar erlebe ich, dass die Anforderungen zur Übernahme dieses Expertenstandards sehr unterschiedlich sind, je nachdem ob die Mitarbeiter im Krankenhaus, in einer Rehaklinik oder in der Altenhilfe arbeiten. Bei der Altenhilfe gibt es noch den klaren Unterschied zwischen stationärer und ambulanter Versorgung. So kann ich im Seminar auch von vielen Bedarfs-Adaptionen erzählen. Vor allem passe ich die Seminarinhalte für die Zielgruppe an.

Konzentrieren möchte ich mich in diesem Beitrag auf die Dinge, die ich bei der Implementierung generell als verbesserungswürdig erlebe.

Wie beginnt ein gutes Schmerzmangement?

Verfahrensregelung und Arztkommunikation

1. Eine Verfahrensregelung im Schmerzmanagement, die ja lt. Exp.Standard vom Qualitätsmanagement einer Einrichtung festgelegt sein soll, besteht häufig nicht oder sind Mitarbeiter, die mit mir im Seminar sitzen, nicht dazu informiert – mein Eindruck. Denn es besteht häufig Uneinigkeit bei den Mitarbeitern in der Vorgehensweise.
2. Die Zusammenarbeit mit den Ärzten gestaltet sich mehr oder weniger schwierig. Es gibt oft Verwirrung, wer für das Schmerzmanagement verantwortlich ist. Es scheint oft nicht klar definiert, welche Aufgaben das therapeutische Schmerzmanagement erfüllt und welche das pflegerische und wo die Schnittstellen verbunden werden sollten. Ärzte weisen gar nicht selten die Hinweise der Pflegefachkräfte zurück mit der Bemerkung „Wer verordnet hier die Therapie?“.
3. Die Verfahrensregelung, die fehlt, stärkt die Position der Pflege im Schmerzmanagement nicht. So baue ich z.B. einen pflegerischen Überblick zum medikamentösen WHO-Schmerz-Stufenschema auf für eine bessere Zusammenarbeit mit dem Arzt. Darauf folgt, dass die meisten Teilnehmer tief Luft holen mit der Erkenntnis und vor allem beim Gedanken, mit dem Arzt in einen Austausch zu gehen.
4. Tendetiell tief Luft holen die Fachkräfte in der Altenhilfe, wenn sie sich vorstellen in eine kollegiale Ebene mit dem Arzt zu gehen. Auch da ist noch Luft nach oben. In der ambulanten Versorgung ist es gar die Aufgabe der Pflegefachkraft, in der Praxis Medikamenten-Rezepte abzuholen – während der Praxiszeiten – was ein verbindendes Gespräch zum Schmerzmanagement für einem Pflegekunden sichtlich erschwert.

Auszug aus dem Expertenstandard:

S2b Die Einrichtung verfügt über eine interprofessionell gültige Verfahrensregelung zum Schmerzmanagement und stellt sicher, dass medikamentöse und nicht-medikamentöse Maßnahmen im Rahmen eines interprofessionellen Behandlungsplans umgesetzt werden können

Verantwortlichkeiten

Jeder Expertenstandard richtet sich haftungsrechtlich ausschließlich an die Pflegefachkräfte. Sie haben die Aufgabe der Delegation. Deshalb sollten alle Mitarbeiter, die relevante Dienstleistung um den Patienten/Bewohner mit Schmerzen durchführen, über alle Aspekte der Expertenstandards und ihre Aufgabe informiert sein. Die Einrichtung hat die Aufgabe, die Kraft der Delegation zu stärken, indem sie die Verfahrensregelung in der Einrichtung kommuniziert. So wünsche ich mir so manches Mal auch die Leitungskräfte als Teilnehmer mit ihrem Team im Seminar, damit Lösungsplanung erleichtert und nicht u.U. ausgebremst wird.

Expertenstandard Schmerzmanagement, Auszug:

S3b Die Einrichtung stellt sicher, dass Information, Schulung und Beratung unter Wahrung personeller Kontinuität umgesetzt werden können und stellt die notwendigen Ressourcen zur Verfügung.

Instrumente für Dokumentation, Information, Beratung

Ob die Einrichtung herkömmlich dokumentiert oder im Risikoassessment Schmerzen bei SIS „weitere Einschätzung notwendig“ markiert wird. Das gute Schmerzmanagement braucht Checklisten für die Schmerzeinschätzung von Schmerzqualität, Schmerzintensität, zeitliche Besonderheiten, Begleiterscheinungen.

Es gilt der Grundsatz, dass die Eigeneinschätzung des Betroffenen vor der Fremdeinschätzung steht.

Die Instrumente zur Eigeneinschätzung sind NRS, VAS, VRS, Smiley Scale, Face Pain Scale. Manche eignen sich mehr zum Assessment bei der Aufnahme, manche mehr zur Kurzbefragung vor einer Narkose, manche nutzt man besser für die Verlaufskontrolle.

Alle Mitarbeiter sollten in die verschiedenen Möglichkeiten eingewiesen sein, die in der Einrichtung genutzt werden. Dies ist nicht der Fall. Häufig wissen Mitarbeiter auch nicht, welche Instrumente zur Eigeneinschätzung, welche zur Fremdeinschätzung genutzt werden.

Die Eigeneinschätzung mittels der Numerischen Skala liegt mir am Herzen.

Bevor ich den Betroffenen dazu auffordere, den aktuellen Schmerz mit einer Zahl zu belegen, muss ich die Person „justieren“. Folgendes habe ich bei einer Veröffentlichung eines Schmerz-Expertenstandards beim DNQP in Osnabrück in einer Arbeitsgruppe gelernt:

• ich bitte den Betroffenen sich den größten Schmerz seines vergangenen Lebens zu vergegenwärtigen – das ist die NRS 10
• danach erfrage ich die aktuelle Schmerzstärke

Wenn das alle beherzigen, kann die Numerische Skala ein sehr treffsicheres Instrument der Verlaufskontrolle in der Medikamentengabe sein.

Wird die Befragung so nicht durchgeführt, besteht die Gefahr, dass die emotionalen Gegebenheiten des Tages in die Auswahl der NRS-Zahl mit einfließen.

Regelmäßig ernte ich Staunen, wenn ich Mitarbeiter zum Ermitteln mittels NRS mit „justieren“ anleite.

BESD und BISAD – die Fremdeinschätzung

Die Checkliste BISAD wurde ausschließlich für die Nutzung bei Menschen mit schwerer Demenz entwickelt, die nicht mehr sprechen können.

Kann ein Mensch noch manchmal passend antworten, kann eine Mischung von BISAD und Baker-Wong-Skala (Smileys) genutzt werden, hier Fremd- und Selbsteinschätzung gemischt. Das QM der Einrichtung entscheidet.

Die Checkliste BESD bietet die Möglichkeit schon zu Beginn die Einschätzung aufzuteilen in „in Ruhe“ und „in Bewegung“. Auch diese Liste ist für demente Menschen geeignet, die sich nicht adäquat oder kaum verbal äußern können.

Ein gutes Schmerzmanagement hängt ab von einem gutem Assessment. Nur dann können treffende Maßnahmen geplant werden.

nicht-medikamentöse Maßnahmenplanung

Die Planung von begleitenden pflegerischen schmerzlindernden Maßnahmen kommt nicht ohne ein gutes Assessment aus. Die nicht-medikamentösen Maßnahmen fristen leider ein Schattendasein – bei so vielen Möglichkeiten zur pflegerischen Schmerzlinderung. Der Grund liegt an der Abrechnungsfähigkeit der Interventionen. Verordnete Palliativpflege mit professioneller Hilfe ist da eine Ausnahme. Schade, denn fachlich geplante pflegerische Interventionen können den Medikamenteneinsatz reduzieren. Deshalb lohnt es sich, folgende Liste zu beachten.

1. Bewegungsförderung, Lagerung, Bobath-Konzept, Kinästhetik, Transfertechniken, Scherkräfte, Microlagerung – der Weiterbildungsbedarf dazu ist immens
2. physikalische Therapieüberlegungen, Wärme- und Kälteanwendung, Kältekammern, Kneipp-Güsse, Tapen – schnittstellenübergreifendes Arbeiten mit anderen Berufsgruppen, die Grenzen sind fließend – je nach Arbeitsplatz. Was höre ich im Seminar? „Wir sind doch keine Physiotherapeuten, dafür haben wir keine Zeit“. Fakt ist jedoch, dass die Physiotherapie 1-2x/Woche kommen. Führen die Pflegefachkräfte die Maßnahmen weiter und dadurch öfter, was haftungsrechtlich kein Problem ist, ist die Schmerzlinderung effektiver.
3. Streichmassagen der Hand – keine medizinischen Massagen – werden im Rahmen des basalen Aktivierens auch von Betreuungskräften erlernt. Sie haben mehr Zeit dafür im Rahmen der Einzelbetreuung. Diese Streichmassagen bringen Entspannung.
4. Visualisierungen, autogenes Training, Muskelentspannung nach Jacobsen, Phytotherapie, die Begleitung von Schmerzpatienten zur Schmerzkontrolle – auch hier ist es gemäß des Arbeitsplatzes zeitlich ein oder kein Problem

medikamentöse Maßnahmenplanung, das WHO-Stufenschema

Schon früher als Pflegefachkraft im Krankenhaus war ich der Meinung, dass ich Medikamente nicht verordne, das ist nicht meine Aufgabe. Ich habe bei einem Arbeitgeber gearbeitet, der diese Trennung klar kommuniziert hatte.

Deshalb möchte ich z.B. auch den Einsatz einer Bedarfsmedikation genau definiert haben.

Medikamenteneinsatz, Art des Medikaments, Wirkungsweise, Nebenwirkungen, Kumulation, Überdosierungszeichen, all das gehört jedoch sehr wohl zu meinem Wissen als Pflegefachkraft. Nur mit dieser wissenden Krankenbeobachtung kann ich Menschen während der Medikamenteneinnahme schützend begleiten.

Deshalb gehört zum pflegerischen Basiswissen auch: was sind NSAIDS, warum macht es wenig Sinn, ein Buprenorphinpflaster ohne peripheres Schmerzmittel zu verabreichen, welche Begleitmedikamente müssen für die bekannten Nebenwirkungen außerdem verordnet werden, welche Opiate sind schwach, warum gehört die fixe Kombination aus Tilidin und Naloxon zur wirksamsten Opioidkombi der WHO-Stufe II? Und das sind noch lang nicht alle Fragen, die im Seminar zur Sprache kommen.

Nutzen Ärzte dieses Wissen, diese Zusammenarbeit nicht, verlieren alle, Betroffenen fehlt das gute Schmerzmanagement, Ärzten die gute Zusammenarbeit und Pflegekräften die Möglichkeit ihre  Professionalität zu nutzen.

Hier nun das letzte Zitat aus der Übersicht des DNQP Expertenstandard Schmerzmanagement

E5 Eine Verlaufskontrolle und Wirksamkeitsüberprüfung aller pflegerischen Maßnahmen liegt vor. Die pflegerischen Maßnahmen haben zur Stabilisierung der Schmerzsituation und zum Erreichen der individuellen Therapieziele des Menschen mit Schmerzen beigetragen. Im Falle einer Destabilisierung wurde eine Anpassung des Behandlungsplans in Abstimmung mit dem Menschen mit Schmerzen und den beteiligten Berufsgruppen eingeleitet.

Dieses Ziel erreichen für ein gutes Schmerzmanagement, da ist ein Training der Mitarbeiter aus der Pflege, Pflegefachkräfte zusammen mit Pflegeassistenten immer eine gute Idee.

Mein Seminar zum Thema:

Zufriedenstellendes Schmerzmanagement bei chronischen Schmerzen – ist das möglich? | Expertenstandard

Hinweis der Dozentin: Jeden Beitrag habe ich gemäß meiner Erfahrung und meines Wissens geschrieben. Seit 23 Jahren sehe ich in meinen Seminaren als Dozentin für Pflegeberufe jährlich >1500 Mitarbeiter. Für Stammkunden – teilweise über Jahre – arbeite ich an den Konzepten der Mitarbeiterentwicklung mit. Aus diesem Blickwinkel sind meine Beiträge entstanden und das Angebot meines Wissens. Manche Vereinfachung von Sachverhalten, auch kleinere Unschärfen gehen an die Kürze und leichte Verständlichkeit der Berichte. Ein Blick in meine Seminarausschreibungen geben mehr und genauere Informationen, mehr noch in den Seminaren selbst. Andere Berufsgruppen in der Bewohner- und Patientenversorgung mögen eine unterschiedliche Sichtweise haben, die ich schätze und auch gerne für beide Seiten bereichernd diskutiere. Schreiben Sie an info@horvath-pflege.com.